科普｜1/3的糖尿病人的肾坏了，“降糖”莫忘“护肾”

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来源：上海市中西医结合医院肾内科副主任医师林钐时间：2023-05-04 22:24:54

中国已经成为迅速崛起的“糖尿病大国”，18岁以上患病人数约1.14亿人，占11.6%。糖尿病不可怕，真正可怕的是糖尿病的并发症。很多人由于糖尿病引起心脑大血管病变就诊，或者出现糖尿病足坏疽就诊，殊不知，糖尿病还严重伤肾。糖尿病肾病是糖尿病最常见、最棘手的并发症之一，也是尿毒症透析的主要原因之一。

糖尿病肾病，严重吗？

不管是1型还是2型糖尿病，都可能发生糖尿病肾病，糖尿病肾病是糖尿病最常见且十分严重的并发症之一，在中国糖尿病中的发病率约为34.7%，就是“1/3的糖尿病人肾坏了”！糖尿病肾病晚期还可能会出现严重的肾衰竭，糖尿病肾病进展至终末期肾病的速度要比其他肾小球疾病约快13倍, 5年肾脏生存率仅为61%。而且由于其存在复杂的代谢紊乱，并发症多，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，是糖尿病患者主要死亡原因之一。

【资料图】

糖尿病肾病为什么要早筛查？怎么查？

糖尿病肾病在早期没有任何表现，起病隐匿。1型糖尿病病人发生糖尿病肾病多在起病10-15年，而5%的2型糖尿病患者在诊断糖尿病的同时，就已经存在糖尿病肾损害。病人一般通过三种途径发现糖尿病肾病：一种是常规体检，尿常规中发现蛋白尿；第二种是糖尿病患者去医院就诊时，仔细的内分泌医生查尿发现的；第三种就是病人出现症状了，如泡沫尿明显、下肢浮肿、倦怠乏力、胸闷气促、恶心纳差等，到肾内科来看病，但这种情况往往已经很晚了，一般都是糖尿病肾病四期或五期了。所以做好糖尿病肾病的筛查，早发现、早诊断、早治疗，对延缓糖尿病肾病进展具有重要意义。

1型糖尿病患者，过去建议确诊5年后进行筛查，但部分患者5年内即有很多发生微量白蛋白尿，所以现在建议1型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的患者，应该在诊断出糖尿病后1年进行筛查ACR，即尿微量白蛋白/尿肌酐比值。2型糖尿病患者确诊后即需要进行糖尿病肾病筛检ACR。不管是1型还是2型糖尿病患者，无论其ACR多少，至少每年应检测血清肌酐一次，并估算肾小球滤过率（eGFR）。

糖尿病肾病通常是根据ACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他慢性肾脏疾病而作出的临床诊断，若合并糖尿病视网膜病变，则有助于糖尿病肾病的诊断。肾穿刺病理检查是诊断DKD的金标准，当糖尿病合并慢性肾脏疾病时，需进一步明确其病因，应及早行肾活检以明确诊断。

糖尿病肾病有哪些症状？

早期糖尿病肾病临床表现不明显，检查出微量白蛋白尿是糖尿病肾病最典型的症状，也是疾病早期唯一的表现。随着肾脏受损的加重，就会出现相应的肾病症状，最先出现的往往就是水肿，还可以伴有血压升高、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；当24小时尿蛋白超过3.5g时，水肿明显，表现为肾病综合征，患者出现大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水，腹水；到了肾功能不全，可出现贫血、纳差甚至恶心呕吐，手足搐搦；合并心衰可出现胸闷憋气，甚则喘憋不能平卧。

另外，糖尿病肾病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等临床表现。

糖尿病肾病如何进行中西医结合防治？

糖尿病肾病一旦形成，治疗是比较困难的，所以面对糖尿病肾病，我们的重点一直是预防。首先，需要严格控制高血糖，控制血糖是防治糖尿病发生发展的关键；其次，需要良好地控制血压、积极调节血脂、减轻体重、戒烟限酒、运动锻炼等；另外，及时到肾脏专科诊治，充分了解糖尿病肾病，避免使用肾毒性的药物、食物，中西医结合改善肾脏微循环，延缓肾病发展。

糖尿病肾病的治疗依不同病期而异。国际上将糖尿病肾病分为5期，第Ⅰ期为肾小球高滤过期，第Ⅱ期为正常白蛋白尿期，第Ⅲ期是微量白蛋白尿期，第Ⅳ期为临床蛋白尿期，第Ⅴ期为终末肾衰期。

前三期尚处于糖尿病肾病早期，此时疾病是可逆的，因此需要积极防治，调整饮食、加强运动、控制血糖血压血脂、中药益气养阴通络泄浊等辨证治疗，中西医结合，减轻肾脏高灌注高滤过。当进入临床糖尿病肾病（大量白蛋白尿）后，除了控糖降压降脂等，还需要中药温肾健脾、益气活血、利尿消肿，减少蛋白尿及水肿的情况，减轻大量蛋白尿对肾脏的进一步损伤。

晚期糖尿病肾病肾功能不全，就需要慢性肾衰一体化治疗，控制贫血、心衰、酸碱失衡、电解质紊乱等并发症，结合中药益气温阳，化瘀散结，通腑泻浊等，延缓肾功能进展。

因为糖尿病肾病的治疗是公认的难题，中医中药在治疗糖尿病肾病上凸显优势，我们认为，糖尿病肾病基本病机为本虚标实，本虚为气阴两虚，涉及肝、脾、肾及诸脏亏虚；标实多为血瘀、痰凝、湿阻、水停、浊毒等。病机演变一般按照气虚或阴虚——气阴两虚——阴阳两虚规律动态发展。等到终末期肾病，阴阳两虚明显、心衰贫血等严重并发症再来寻求中医治疗，此时中医西医都束手无策，只能进行肾脏替代治疗，比如血液透析、腹膜透析、肾脏移植，因此糖尿病肾病治疗的时机十分重要。

糖尿病肾病如何饮食调护？

糖尿病肾病的饮食首先应控制血糖，保证基本营养的基础上限制碳水化合物、脂肪和蛋白，尽量避免饮食造成血糖的明显波动，采取糖尿病低盐低脂优质低蛋白饮食。蛋白质来源按优劣排序：动物蛋白质＞植物蛋白质＞蔬菜水果。糖尿病肾病患者应优先选择动物来源的蛋白质，避免选择植物蛋白质，以免加重肾脏的代谢负担。蛋白质不能多吃，但也不能不吃，可以适量食用鸡蛋、牛奶等优质蛋白食物。比如对于一个体重为60公斤的糖尿病肾病患者，每天的荤菜大概为一个鸡蛋，一杯250毫升的牛奶，另外有二到三两的动物性的肉类。在选择碳水化合物类主食的时候，要注意少吃富含植物蛋白的米、面类食物，尽量选择含植物蛋白较少的淀粉类食物，如麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉和土豆淀粉等。

糖尿病肾病患者只要出现显性蛋白尿，蛋白质摄入量推荐为每天0.8克/公斤体重；而一旦出现血肌酐升高、肾功能下降，蛋白质摄入量即降为每天0.6克/公斤体重，现在已不建议患者极低蛋白饮食。对于已开始透析的患者，蛋白质、维生素等营养物质从透析中丢失，蛋白质摄入应增加至每天1.2-1.3克/公斤体重。具体的饮食指导可至肾脏科详细询问，应根据每个病人的具体情况“量体裁衣”量身定做。

推荐两个糖尿病肾病食疗方法：

1、陈皮鸭汤

配料：瘦鸭半只，冬瓜1200克，芡实50克，陈皮10克。

制作：冬瓜连皮切大块。鸭用凉水涮过。把适量水煮滚，放入冬瓜、鸭、陈皮、芡实，煲滚，以慢火煲3小时，少盐调味。

功效：益肾健脾、利湿消肿、降糖开胃。适用于糖尿症性肾病浮肿纳差的患者。

2、玉米须粥

配料：新鲜玉米须100克，小米50克。

制作：先将玉米须洗净，加水适量，煎汁去渣，加入小米煮粥，少盐调味。

功效：利尿消肿，祛湿降压，降糖降脂，适用于糖尿病肾病蛋白尿伴高血压高血脂的患者。

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